Chirurgie du rectum

Résection totale du rectum

Une résection rectale est toujours réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie du rectum est réalisée dans la grande majorité des cas par coelioscopie (chirurgie mininvasive à l’aide de caméra). L’avantage de cette technique mini-invasive est la diminution des douleurs, le retour plus rapide aux activités quotidiennes et est équivalente à la voie ouverte sur le traitement du cancer colorectal.

L’intervention consiste à réséquer le rectum et le mésorectum (qui contient les ganglions lymphatiques), puis de rebrancher le colon sur l’anus ou la fin du rectum
(suture colo-rectale ou colo-anale), c'est l'anastomose Une résection rectale dure de 2 à 4 heures.

Selon la situation, une stomie peut-être nécessaire qui sera temporaire ou définitive selon les cas :

• La stomie de protection : temporaire, de façon à dériver les selles pour protéger la suture réalisée entre le colon et l’anus, cette suture étant très fragile. Une deuxième intervention sera réalisée quelques semaines plus tard de façon à remettre en circuit le tube digestif.
• la stomie définitive en cas d'atteinte de l'anus par le cancer.

Une stomie est aussi appelée « poche » ou « anus artificiel » qui consiste à extérioriser l’intestin sur la peau de l’abdomen et ainsi dériver le passage des selles au niveau du ventre et non plus par l’anus. Le risque de stomie existe toujours lors d’une colectomie.

Le risque le plus spécifique et le plus marquant pour le patient est la survenue d'une fistule digestive : c'est-à-dire la non-cicatrisation dans le temps de l'anastomose (=suture) lorsque le chirurgien remet en continuité le tube digestif. Une fistule peut être responsable d’une infection parfois grave et pouvant conduire à réopérer le patient en urgence. Cette fistule apparaît statistiquement durant la première semaine post opératoire.

Autres interventions

• Résection locale du rectum : une chirurgie par voie anale peut parfois être réalisée, sans stomie, si le cancer rectal est de très petite taille,
• amputation abdomino-périnéale : résection du rectum et de l’anus, confection d’une stomie définitive (cancer envahissant le sphincter),
• résection rectale sans remise en continuité : en cas de risque opératoire trop élevé pour réaliser une suture rectale.

Le rectum est un organe du tube digestif qui fait suite au colon. C’est la partie du qui se situe juste avant l’anus. Il commence après le colon sigmoïde et se termine par le canal anal. Son rôle est de stocker les matières fécales. Le rectum peut-être atteint par plusieurs pathologies dont les plus fréquentes sont : le cancer du rectum, et les maladies inflammatoires intestinales (MICI).

Le cancer du rectum

Définition :
Le cancer du rectum est une maladie se développant à partir des cellules qui constituent le revêtement de la paroi intestinale. Il provient de l’évolution d’une tumeur bénigne appelé polype (ou adénome), qui progressivement se modifier pour devenir cancéreux puis va envahir progressivement la paroi du rectum et se disséminer: cela signifie qu’en l’absence de traitement, la tumeur va augmenter de taille et proliférer, pouvant provoquer plusieurs situations :

• Au niveau local : une occlusion intestinale, une hémorragie, une perforation,
• au niveau de l’organisme en général : les cellules cancéreuses prolifèrent puis peuvent disséminer et aller se localiser dans d’autres organes : ganglions lymphatiques, foie, poumon...

Ces localisations secondaires sont appelées métastases.
Le cancer colorectal (colon et rectum) est un problème de santé publique car il est fréquent chez l’adulte : c’est le 3eme cancer le plus fréquent après le cancer du sein chez la femme et celui de la prostate chez l’homme. On diagnostique chaque année en France 42000 nouveau cas de cancer, et il est responsable de plus de 17000 décès par an. Il s’agit donc d’un problème majeur de santé publique, et justifie d’un dépistage.

Le dépistage :
Pour une personne sans antécédent familial de cancer colorectal, un test de dépistage par recherche de sang dans les selles est recommandé de 50 à 74 ans.
En cas de test positif, une coloscopie doit être réalisée par un gastroentérologue (examen des parois du colon et rectum l’aide d’une caméra).

Pour les personnes ayant des symptômes digestifs, une maladie du colon, du rectum ou un antécédent familial de cancer colorectal, une coloscopie est recommandée.
C’est seulement la coloscopie qui permet d’affirmer le diagnostic de cancer du colon, avec examen microscopique des fragments coliques prélevés (biopsies) ou des polypes retirés lors de l’examen.

Dans la majorité des cas le cancer est dit « sporadique », c’est-à-dire qui survient spontanément sans aucune prédisposition génétique. Dans 25 % des cas, il existe une histoire familiale de cancer colique, et dans 5% des cas il existe une maladie génétique favorisant l’apparition de cancer (syndrome de Lynch, polyposes familiales).
Les facteurs de risques qui augmentent le risque de survenue d’un cancer du colon :

• Le tabac,
• le surpoids et l’obésité,
• la forte consommation de viande rouge et charcuterie et le manque de consommation de fruits et légumes.

Les recommandations pour diminuer le risque de cancer colorectal sont :

• Arrêter de fumer et limiter la consommation d’alcool,
• limiter les viandes rouges (<500 g / semaine) et la charcuterie. Il faudra privilégier les viandes blanches, poissons, oeufs...,
• favoriser la consommation de fruits, légumes et fibres,
• favoriser la consommation de laitages,
• pratiquer une activité physique régulière de 2 à 3 h par semaine,
• respecter un objectif de poids normal (IMC entre 20 et 25) ou un surpoids modéré (IMC inférieur à 27) => Calculez votre IMC

Les symptomes possibles :
Certains cancers, notamment au stade débutant, peuvent ne révéler aucun symptôme, d’ou l’intérêt de réaliser un dépistage par recherche de sang dans les selles et +/- coloscopie, réalisée par le médecin gastro-entérologue.
Dans la plupart des cas il existe des symptômes : Présence de sang dans les selles (sang rouge ou sang noir digéré), modification du transit (diarrhées/ constipations), douleurs abdominales, des faux besoins, sensation de défécation incomplète, amaigrissement récent, fatigue, anémie …

Le bilan de la maladie :
Une fois le diagnostic de cancer du rectum confirmé, le médecin / chirurgien référent annonce le diagnostic, et la stratégie de traitement qu’il convient de mettre en place, qui peut-être variable selon le stade de la maladie.
Dans tous les cas, ces décisions sont obligatoirement validées lors d’une réunion entre médecins spécialistes (gastro-entérologues, chirurgiens, cancérologues, radiologues…) appelée RCP, se basant sur des recommandations nationales. Il vous sera remis un programme personnalisé de soins par votre médecin référent.
Le bilan minimum avant tout traitement comportera :

• Un scanner de l’abdomen et du thorax,
• une prise de sang (bilan biologique),
• une coloscopie (si elle n’a pas été déjà réalisée),
• une IRM du rectum,
• une écho-endoscopie du rectum.

Dans certains cas d’autres examens pourront être demandés : PET-scan, scintigraphie, échographie cardiaque, manométrie anorectale, etc.
Une fois le bilan complet, une chirurgie peut être envisagée dans la plupart des cas.

Le patient est alors adressé auprès du chirurgien pour réalisation d’une résection du rectum plus ou moins associé à la mise en place d’une stomie ou « poche » (anus artificiel pour dériver les selles). Dans tous les cas, si une stomie est prévisible, une consultation auprès d’une infirmière spécialisée (« stomathérapeute ») est réalisée avant et après l’intervention, de façon à éduquer le patient.

Stratégie de traitement d'un cancer du rectum :
Le problème du cancer du rectum est principalement sa localisation et sa distance avec l’anus et son sphincter. Tout cancer du rectum est discuté en réunion de cancérologie digestive afin de proposer au patient une prise en charge selon les recommandations actuelles. Après la stadification complète de la maladie, plusieurs prises en charge peuvent être proposées :

• Cancer du rectum localisé de très petite taille : une exérèse locale par voie anale est possible, sans stomie.
• Cancer du rectum localisé de taille moyenne : une exérèse par chirurgie abdominale est possible, potentiellement avec une stomie.
• Cancer du rectum de grande taille ou avec des ganglions envahis : une radiochimiothérapie préopératoire est en général proposé, puis une chirurgie d’exérèse du rectum 5 semaines après la fin du traitement préopératoire.
  Dans ces cas il est très souvent réalisé une stomie « de protection » temporaire.
• Cancer du rectum avec atteinte de l’anus : une amputation du rectum est de l’anus est nécessaire après un traitement par radio-chimiothérapie. Une colostomie (« poche », ou anus artificiel) définitive est nécessaire.
• Cancer du rectum avec métastases : une chimiothérapie première est recommandée, plus ou moins associée à la radiothérapie. Une colostomie de dérivation peut se justifier si la tumeur rectale occasionne des symptômes.
  Après chimiothérapie, une prise en charge chirurgicale des métastases et du cancer du rectum sera proposée.

Consultation

Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou son gastroentérologue. Le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L’ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d’une intervention sont expliqués également.

Hospitalisation

La résection du rectum est réalisée en hospitalisation conventionnelle, en général sur une durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours la plupart des cas.
Avant l’intervention, la réalisation d'un régime alimentaire et une préparation digestive ("purge") est quasi systématique nécessaire, et sera précisé par le chirurgien.

Intervention chirurgicale

L’intervention dure environ 2 à 4 heures. Une sonde vésicale urinaire pourra être mise en place temporairement pendant l’intervention ainsi qu'un drain

Une fois retiré, le rectum malade est envoyé en analyse histologique (analyse au microscope).

Les incisions réalisées sont refermées à l'aide de fils résorbables.

Période postopératoire

La chirurgie actuelle du rectum est réalisée de façon à favoriser une récupération rapide après chirurgie, grâce à un protocole de réhabilitation précoce. La réhabilitation précoce permet une diminution des complications post opératoire et une accélération de la récupération.

Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons et alimentation sont reprises progressivement dès le jour de l’intervention, tout comme le lever et la marche.

Sonde urinaire et perfusion sont enlevés rapidement (premier ou deuxième jour postopératoire). Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne ou douleur au niveau de la zone opérée, ce qui est normal.

L’intervention est assez peu douloureuse, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Le patient sera suivi plusieurs fois par jour par le chirurgien, l’anesthésiste, une diététicienne, un kinésithérapeute et l’équipe d’infirmières et d’aides-soignantes.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation au bout de quelques jours après validation par le chirurgien.

En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

• Les papiers administratifs de sortie,
• le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
• l’ordonnance de médicaments et soins infirmiers,
• un arrêt de travail, d’une durée de 3 à 4 semaines,
• un bon de transport si nécessaire,
• un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire est réalisée environ 4 semaines après l'intervention. Elle permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies.

L’analyse microscopique du rectum dure environ 10 jours et les résultats seront communiqués au patient dès réception par le chirurgien.

Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Des complications peuvent cependant survenir dans environ 20% des cas.

La cicatrice

En cas de coelioscopie, un fil résorbable passant sous la peau (non visible) est utilisé.

La douche est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais il est recommandé d'attendre la cicatrisation cutanée (une dizaine de jours) avant de prendre un bain.

Activités sportives, port de charges lourdes

Pendant la convalescence (jusqu’à 4 à 6 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo). Une activité sportive soutenue ne pourra être reprise qu'après 4 semaines minimum. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 8-10 kg maximum (1 « pack » d’eau).

Alimentation et transit intestinal

Après l’opération, l’alimentation est habituellement normale, sans restriction particulière. Elle est reprise le soir même de l’intervention chirurgicale. Un régime alimentation est rarement nécessaire, tout aliment est autorisé après l'intervention et à long terme

Le transit intestinal et l'exonération est souvent modifié après une intervention sur le rectum. Les bons résultats fonctionnels sont présents chez plus de 80-85% des patients. Les modifications pouvant survenir sont les suivantes : fractionnement des selles, faux besoins, souillures voire incontinence dans les plus mauvais cas. Il est important de retenir que les résultats définitifs peuvent prendre jusqu'à un an après l'intervention avec une amélioration durant toute cette période.

Les risques sont de 20% environ, et dépendent de plusieurs facteurs: la maladie, et le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, corticoïdes, obésité). Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d’un viscère, conversion de la coelioscopie en chirurgie ouverte.
D’autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie du rectum pendant l’intervention :

• Plaie d’organe (uretère, vessie, intestin, vaisseau sanguin),
• hémorragie (pouvant nécessiter une transfusion sanguine),
• compression nerveuse.

Après l’intervention, des complications peuvent survenir :

• Occlusion intestinale : difficultés à reprendre le transit intestinal,
• fistule : défaut de cicatrisation entre les deux parties suturées. Le risque est la survenue d’un abcès dont le traitement nécessite une nouvelle intervention ou la pose d’un drain en radiologie. La réalisation d’une stomie peut être nécessaire dans ces cas,
• infection,
• hémorragie,
• phlébite, embolie pulmonaire ; formation d’un caillot sanguin dans les veines ou les poumons même malgré l’utilisation de précautions (bas de contention, injection d’héparine),
• troubles urinaires,
• troubles de l’érection ou troubles sexuels : ces symptômes sont possibles surtout chez l’homme et après radiothérapie,
• syndrome de résection antérieure du rectum : incontinence aux gaz ou selles, fractionnement des selles, faux besoins.